黃偉基醫生：真微創的神經外科手術

很多病人及家屬得知自己患有腦部疾病，如出血或腫瘤等需要開刀時，都會擔心手術帶來風險及後遺症。近年腦科手術也由傳統的開顱式走向微創發展，而隨着儀器和醫療科技的進步，再加上有電腦輔助虛擬神經影像作導航，令腦科手術能夠做到真正微創。

傳統的開顱手術需要大範圍翻開頭皮、鋸開頭骨，打開後便看清楚神經、血管及病變等組織，而進行手術時有很多神經是無法用肉眼看到的，只能藉由解剖部位來推算辨認及隨機應變。有些涉及顱底的手術，有時更要在臉上開大刀，翻開面皮後再進入顱底切除病變組織。

至於微創手術的特點是創傷較低，透過細小或天然的孔洞開口放入微型內窺鏡或顯微鏡，便可進行各種檢測及手術。

影像技術進步

不過，腦科手術的微創發展一直落後於其他專科，一來是以往的手術儀器及器材，大多為一般外科醫師設計，材質本身較為粗糙而不精細，未必適合腦部微創的環境；二則慣常打開顱骨後使用顯微鏡，光源充足便可以做手術，毋須大費周章利用內窺鏡進行，因當時開細窿的微創做法，手術用光源不夠強，傳統開顱術才能使光線照亮深部的病灶。

直至近年，內窺鏡儀器愈來愈微型，功能亦愈來愈多，配置的鏡頭加上先進的感光元件（CCD），令高解像度的影像可以投射在大屏幕上，而且儀器可以提供光源，不用靠外界光源細看，讓醫生可以看得清楚細緻。

另外一個突破就是影像技術的進步，例如電腦立體定位技術可以在手術期間進行導航，幫助醫生避開血管及神經等組織，而電腦亦可透過腦部磁力共振等造影資料，讓醫生在術前進行虛擬路徑圖，即利用影像計算最佳的手術進入路徑，盡量減少損害重要腦組織，又能以最小的傷口達到手術效果。

各種儀器及技術的配合之下，現時的腦科微創手術是真正的微創，醫生只需在顱骨開一個幾厘米的孔洞，又或從鼻腔、眉骨等位置，便可進入腦部，進行腫瘤切除或處理出血、積水及囊腫等問題，例如經鼻腔進入切除腦下垂體腫瘤、顱底腫瘤，亦可經眉骨位進入施行動脈瘤夾除手術。

當然，進行如此精細的手術，相關的醫生及人員也要有適當的訓練，有時更需　要其他專科醫生協助，以達到最佳的治療效果。

筆者大約10年前到歐洲跟隨當地專家接受長達2個月的腦科微創手術訓練，期間大開眼界，接觸及學習到一些最先進的技術，同時亦將這些技術帶回香港的公立醫院，建立及引進相關的系統及設施，即使離開公營醫療體系，也繼續與大學合作舉辦相關課程，希望把技術及經驗傳承，讓更多病人受惠。

近年樂見整個業界開始接受微創的發展趨勢，原因是微創手術不但傷口細小、出血量少，可以減少創傷及感染，康復速度得以較為迅速，有些病人在手術後翌日已經可以落床，而且可以保存更多正常腦組織，神經功能的保存也較佳。

微創手術的低創優點，尤其適合體弱或易有併發症的長者及長期病患者，例如一些七八十歲的老人家，因為腦下垂體壓迫而影響視力，要他們做一次開顱手術，創傷性及出血風險似乎太高，但若不做手術，他們的日常生活又因視力下降而大受影響。微創手術便可以在治療之餘，毋須他們承受太多創傷。

另一個令微創手術在神經外科愈趨普及的原因，是治療概念的轉變。過去腦腫瘤手術講求「切得清」，故開顱手術更具優勢，但近年則發覺，即使微創手術未能完全切清，例如太黏近血管或神經線的殘餘組織，也可以利用伽瑪刀或放射性X光刀等放射治療處理。

新一代的放療透過精確計算角度，發出散射式的放射線，最後聚焦在腫瘤。分散的放射線能量較低，經過其他組織時不構成破壞，而集合力量後又能對付腫瘤。惟放療只可對付較細小的腦腫瘤，若腫瘤太大便需要很大的能量才能清除，附近組織也可能被「灼熟」。

並非人人適合

事實上，很多時病人聽到要做手術，第一句也會問可不可以做微創。無可否認，微創手術有很多好處，但對於一些在大腦表面而體積又較大的腫瘤，微創手術未必適合。因為開細孔方式的微創手術適合較深的病變，醫生經內窺鏡看到的視線，就如透過門上的防盜鏡查看屋內、即腦內的情況，若病變組織太靠近時，鏡頭便只能看到組織的部分，這情況下落刀便有風險；相反，位於較遠處的腫瘤或病灶，經小洞亦可以看得一清二楚，更適合用微創方法處理。

另外，交通意外等引起的腦部創傷，亦未必適合以微創方式進行，原因是創傷範圍可能很大，而腦部在受傷後出現腫脹及腦壓上升，傳統較大範圍的開顱手術才能有效減壓。

至於微創手術的風險及併發症，由於有術前度身訂造的計劃和電腦模擬，故較傳統手術更能減少對正常腦組織及血管的傷害，而微創手術的傷口較細小，感染及出血的風險會較低，病人康復也會較快。但腦病變始終是嚴重的疾病，並不會因為微創手術而令疾病本身的嚴重性降低，微創手術只能減低治療中的風險，並需要由在微創腦手術方面有經驗及正式訓練的醫生，才能達至最好的效果。

筆者相信，神經外科微創手術的發展步伐將會持續，預期未來有更多病人適用這類手術處理各種腦部疾病。

撰文： 黃偉基醫生_神經外科專科