認清抗凝血藥與抗血小板藥

2020-10-13

利用薄血藥來治療心血管及腦血管毛病已非新鮮事,不過薄血藥只是籠統的稱呼,當中還可細分為抗凝血藥及抗血小板藥,但兩種藥物原理及用途各異,以往統稱為薄血藥時,若病人未有深入了解或醫護沒有解說清楚,便會很容易混淆。心臟科專科醫生譚礎璋表示,近年醫學界少用薄血藥字眼,偏向清晰地向病人說明處方的是抗凝血藥還是抗血小板藥,減少不必要誤會。

Image description 心臟科專科譚礎璋醫生

不論抗凝血藥還是抗血小板藥,目的都是為了稀釋血液,令血液不易凝固,所以傳統上均被泛稱為薄血藥,譚礎璋醫生解釋,兩者原理有所不同,「任何人受傷流血,身體都會產生凝血機制,停止繼續流血,並令傷口結焦,這個機制十分複雜,當中牽涉凝血因子及血小板,如果簡單區分,抗凝血藥是用以抑制凝血因子,而抗血小板就是阻止血小板發揮作用。」

抗血小板藥:減低心腦血管患者病發風險
先說抗血小板藥,譚醫生指阿士匹靈就是其中一種抗血小板藥,「阿士匹靈面世超過一百年,起初普遍用來止痛、退燒及消炎,至七十年代有科學家發現,它與血小板中某些因子或受體會產生作用,能阻止血小板聚合形成血塊。由於常見的心臟病及中風患者,多數因高齡、高膽固醇等病理因素,令血管易形成斑塊並收窄,萬一斑塊令血管內壁破損或破裂,血小板就會聚合到破損位置,因而形成大量血塊,令血管栓塞而導致急性心臟病或中風。因此醫生會處方阿士匹靈,透過它抑制血小板的作用,減低再次心臟病發及中風的風險。」

除了斑塊破裂,對於需要通波仔的心腦血管病人,抗血小板藥也有特定作用,「通波仔手術會在血管內壁植入金屬支架,由於身體知悉支架屬外物,會啟動機制聚合血小板到支架上,有機會出現支架栓塞的問題,對病人來說十分危險。因此通波仔後醫生均會處方抗血小板藥,減低血小板的活躍程度,待血管與支架完全融合後才會停藥。」

針對以上兩個情況,以往醫學界均傾向處方阿士匹靈作為抗血小板藥,不過阿士匹靈抑制血小板的強度只屬輕至中度,對於特定情況如急性心臟病,或是剛完成通波仔手術的患者,效力未必足夠,而且服用阿士匹靈會有腸胃不適等副作用,嚴重的甚至會引致腸道出血。譚醫生表示,「近年出現了新一代抗血小板藥,不單效用優於阿士匹靈,而且並不會出現各種腸胃副作用,更有研究發現新一代抗血小板藥與阿士匹靈會產生相互作用,部分患者以雙聯抗血小板治療(DAPT),同時處方新一代抗血小板藥與阿士匹靈,效用會比使用單一藥物良好。」

抗凝血藥:減低房顫患者中風風險
至於抗凝血藥,則主要應用於心房顫動病人,「心房顫動會令人體出現過快及不規律的心跳,使血液未能有效地泵進心室,導致部分血液滯留於心房內,在凝血機制下,滯留的血液容易凝固形成血塊;如果血塊流到腦部,腦血管血塊阻塞就會引致缺血性中風,因此經評估後屬高中風風險的心房顫動病人,醫生會處方抗凝血藥,來減低中風風險。」另外,深層靜脈血栓、肺動脈栓塞,以及曾進行人工金屬心瓣手術的患者,同樣需要處方抗凝血藥,來防止血塊形成。

與抗血小板藥一樣,抗凝血藥近年亦出現新一代藥物,原因是傳統抗凝血藥華法林(Warfarin)主要透過抑制與維他命K相關的凝血蛋白,從而使血液不容易形成血塊,減少血塊堵塞血管的機會。患者須調節飲食,保持穩定的維他命K攝取量,加上華法林的療效會受很多中西藥物影響,故此病人需每幾星期頻密抽血檢查凝血指數(INR),以調校藥物的劑量,服用起來比較麻煩。

近年推出的新一代抗凝血藥,由於直接與凝血因子發生作用,不會受病人的飲食及其他藥物影響,亦不需經常驗血和調校劑量,而且新一代抗凝血藥主要出血風險與華法林相若或更佳,更重要的是顱內出血風險比華法林較低,因此除人工金屬心瓣和中度至嚴重二尖瓣狭窄房顫患者不適用外,目前已完全取代華法林。

既然抗凝血藥與抗血小板藥作用均是減少血塊,如何決定什麼情況下採用哪種藥物?譚醫生表示,「多年來科學家進行過多次研究,也未能得出結論,為何某種情況使用抗凝血藥會有效,而採用抗血小板藥卻沒有療效。不過總結臨床經驗,發現血流量較快的如心血管、腦血管等部位,處方抗血小板藥較有效,反之血流量較慢的如靜脈、肺動脈、心房等,處方抗凝血藥效用最佳。」

同患兩症須小心處方藥物
不過,心血管病與心房顫動同屬老人病,統計發現,約5%至10%心血管病人,同時患有心房顫動,而心房顫動患者中約佔一成患有心血管疾病,譚醫生指出這個情況就更複雜,「以往以單一藥物治療同患兩症的病人,效果並不理想,但同時處方抗凝血藥與抗血小板藥,甚至是進行DAPT的病人,需要同時處方抗凝血藥與兩款抗血小板藥的,服用一年有高達四成至五成病人嚴重出血,因此根據心臟科國際指引建議,關鍵是盡量縮短阿士匹靈的服用時間,以平衡藥物效用及出血風險。」

譚醫生以一名七十多歲病人為例,該名病人因急性心臟病,需要入院進行通波仔手術,術後處方新一代抗血小板藥與阿士匹靈,及後發現病人患有心房顫動,且屬於高中風風險,於是要再處方新一代抗凝血藥,一星期後經醫生檢查情況穩定後,停止服用阿士匹靈,到一年後支架與身體融合後,再停止處方新一代抗血小板藥,而病人需繼續長期服用抗凝血藥,以避免中風。

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(資料由心臟科專科譚礎璋醫生提供)