林順潮醫生放眼世界: 微創黃斑裂孔等症術後護理

2013-12-05

Image description 圖2:現時病人通過使用特殊設計床(下)或椅子(左)等來保持趴的位置,可幫助減少要長時間趴着的不適。

正常情況下,外界的光線通過角膜和晶體聚焦到黃斑點,然後通過視神經將信息傳遞到大腦,從而形成正常的視覺。其中黃斑點是感光細胞密度最高的區域,有健康黃斑點才能清楚觀察物件的細節及顏色等,如果黃斑點不健康,則可以嚴重影響視力。

以往如患上黃斑裂孔(Macular Hole)、黃斑劈裂(Foveoschesis)和黃斑前膜(Epiretinal Membrane,ERM)多會被判為無藥可醫,且一般不會施行手術治療,即使手術亦多數會選擇在疾病較晚期進行,效果欠佳。不過,隨着現時醫療診斷技術的進步、儀器的改良及微創玻璃體切除手術上的發展,同時對疾病發生的病理認識亦大大提高,患有黃斑裂孔、黃斑劈裂或者黃斑前膜病人能更早被診斷出來,並可以儘早接受手術治療,得到不錯的手術效果。

以黃斑裂孔為例,以往認為黃斑裂孔是出現了黃斑點組織的缺失,即使手術亦無法治療,但現今對此眼疾的病理認識已經不同,學者們發現黃斑裂孔只是發生黃斑中央處視網膜的撕裂,並在膜的牽拉作用下慢慢形成孔狀,但並沒有發生組織的丟失,只要修復撕裂、封閉裂孔,病人的視網膜將有機會復原,視力也可以部分或全部恢復。

隨着藥物技術進步,以往無藥可醫黃斑疾病現已有了效果不錯治療方法,現時可透過眼內注射特殊藥物(抗血管生長因子藥物)或類固醇來治療黃斑新生血管和水腫,像黃斑裂孔、黃斑劈裂和黃斑前膜等這些眼疾,則主要外科手術方法治療,其手術方式多是玻璃體切除聯合膜剝除,在合併黃斑板層或全層裂孔、黃斑劈裂的病例中,還要在眼內注入特殊氣體。

現時微創無縫線玻璃體手術治療黃斑前膜和黃斑裂孔,已成國際標準化手術方式,雖然這類手術在眼科屬大型手術,但其術後護理並不算複雜,只要遵照醫生的指引,注意相關的護理事項,病人基本上都能順利度過手術後的恢復期,獲得良好的手術效果。本期主要針對黃斑裂孔、黃斑劈裂和黃斑前膜的手術後護理知識。

Image description 圖1:黃斑裂孔和劈裂手術若注入特別氣體,當病人趴着,氣體產生向上頂壓力量,可加強與後方視網膜組織保持貼合,從而促進癒合。

術後護理知識

一、有關手術傷口:通常術後一天應進行覆診,醫生會觀察傷口封閉性是否良好,若傷口滲漏則可能會出現低眼壓,此時醫生會根據病人情況決定是否處理傷口,或需要採用相應的措施,例如向眼內注入生理鹽水或氣體等。

二、有關感染問題:但凡手術都存在感染風險,因此手術時醫生會做足消毒措施,手術結束時亦會在眼內注入抗生素防感染。另外醫生在覆診時也會注意觀察病人是否出現眼內感染徵兆,而且病人在拆開包扎的紗布後,應開始滴抗生素眼藥水預防感染發生。

三、有關眼壓升高問題:由於病人對手術反應較大,且要將玻璃體切除,然後用氣體或者無菌生理鹽水等填充物代替原本的玻璃體以支撐眼球,同時術後還要使用類固醇藥物,因此病人在術後發生眼壓升高風險較高。雖然隨着手術設備和手術技術改進,這一風險已經大大降低,但仍有少部分病人,尤其是眼內注入氣體的病例,會發生眼壓的升高,不過醫生通過使用抗青光眼藥物多能有效將眼壓降回正常範圍。

四、術後要趴嗎?要趴多久:目前來說玻璃體切除手術(Vitrectomy)仍是治療黃斑裂孔、黃斑劈裂或黃斑前膜主要方法。若只是單純黃斑前膜手術,不合併黃斑裂孔或者劈裂時,病人在術後並不要趴。但若存在黃斑裂孔或劈裂,則需要眼內注入特殊氣體(較常用的是C3F8或SF6),藉助氣體向上運動的性質產生頂壓作用力,使發生病變位置與後方視網膜組織保持貼合,以獲得更好的癒合效果(圖1)。

「趴着」有利癒合

在要眼內打氣的病人,為更好保持氣體對裂孔頂壓力量,按國際標準要求,手術要病人保持面部朝下(即趴着)特殊體位一個月。有研究發現若氣泡體積足夠大,高達90%病人術後甚至沒趴,黃斑裂孔亦能順利癒合,為能獲得良好手術效果,一般建議病人術後趴一周,而每日保持趴的體位應該大於十六小時。

若病人屬高風險群(如慢性黃斑裂孔,裂孔大於400μm,復發性裂孔,近視>600度或病變處有纖維增生)則要趴達四周,首周應每天趴大於十六小時,第二周每天大於十二小時,第三周大於八小時,第四周大於四小時。其他不屬高風險人士趴一周便可。現時有不少設備能提高保持體位舒適度(圖2)。

五、何時可坐飛機:臨床上眼內注入特殊氣體可自行吸收,原本的玻璃體腔將由眼睛產生的房水填充,如眼內填充此種氣體,病人不宜乘飛機,因氣體在高空低氣壓環境下會發生膨脹引起眼壓升高,導致眼內血管堵塞或青光眼,會有失明風險(圖3)。根據注入氣體種類不同,其吸收時間亦不同。較常用C3F8一般術後八周完全吸收,SF6約兩周,若注入空氣則一般兩至四天就能吸收。航空法例指病人術後眼內氣體體積少於30%時便可搭機,保險起見一般建議待術後八周或眼內氣體<10%再考慮搭機,若預計術後短時間內搭機,可能要考慮注入硅油代替氣體,免發生膨脹風險。筆者曾遇一病人眼內氣體體積約25%,在飛行高度逾四萬呎時突眼壓升高,視力下降到只看到手動,高度調整到三萬呎後逐漸恢復,至下機時復常。

六、視力何時才恢復:由於黃斑區視網膜神經細胞的恢復時間較緩慢,與白內障手術不同,在接受黃斑手術後,一般頭一個月內恢復速度較快,兩至三個月時仍進展不錯,不少病人在手術後四至六個月內視力仍能有不同程度的進步。另外眼內注入氣體的病人,剛開始時由於氣泡的阻擋,病人的視力一般僅能看到手動,隨着氣泡的逐漸吸收後,病人的視力如同拉開窗簾一樣,先從上半部分開始慢慢恢復,當吸收過半時(若注入C3F8,一般要四周),病人多能看到正前方的物體了,而完全恢復視力除取決於氣泡是否完全吸收外,還取決於視網膜的恢復程度。

七、手術會否加速白內障發生:因手術時眼內液體變化,術後使用類固醇藥物及晶體與注入的氣體發生接觸影響,接受黃斑裂孔手術後首年白內障惡化率70%,次年為90%。病人可考慮同時進行黃斑手術和白內障手術以一併解決問題,又或兩手術先後進行。

八、有關日常生活:黃斑手術雖是微創,但畢竟屬大型手術,一般建議病人盡量在最初三天臥床休息,可在床上進行適當伸展;若眼內注入氣體則應盡量跟足醫生要求保持特殊體位,減少運動。一般術後七十二小時可洗頭,但不要讓水進入眼睛免感染,據西方醫學理論術後毋須戒口。

撰文︰林順潮醫生