微創玻璃體切除手術 可治理惱人「飛蚊」

2013-08-06

Image description 當光線穿過玻璃體時,便會把浮游物投影在視網膜上,產生「飛蚊」。

筆者診症時見到不少人說眼前經常有黑點或暗影飛舞飄動,時多時少,有的像小雨點、圓圈、雲、網狀、變形蟲或蜘蛛,隨着眼球的轉動而移動,如同有蚊子在眼前飛舞,但揮不去、捉不到,尤其在光線充足、單色的背景上更為明顯。這些現象統稱為「飛蚊症」(Floaters)(圖1)。

其實「飛蚊症」是個病徵而不是疾病。它十分常見,成因眾多,並有良性和惡性之分。良性飛蚊一般來說對眼睛無害,若不幸遇上惡性飛蚊,則有機會引致視網膜撕裂、玻璃體出血等嚴重併發症。雖然良性飛蚊多屬無害,但它的存在對有些病人而言,不但干擾視力,嚴重時甚至可能影響病人的情緒,十分惱人。而今期內容將著重探討症狀明顯以致對生活造成影響的良性飛蚊。

飛蚊的出現是因是眼睛中玻璃體發生變異,而玻璃體本來應是清澈啫喱物質,由水份、膠原蛋白及透明質酸組成,除起到支撐眼球形狀的作用外,還是使光線能均勻投射到視網膜的重要要屈光介質。

大部分的飛蚊都屬於良性,良性飛蚊又稱為生理性飛蚊,基本上對眼睛無害,病因主要包括以下兩類:(1)胎兒在出生以前,眼球內的玻璃體充滿血管,血管內有血細胞。這些血管通常在胎兒出生前會被自然吸收。如果未能完全吸收,有些玻璃體的「血管殘留」留在玻璃體內,便會出現飛蚊。(2)隨着年齡的增長,啫喱狀的玻璃體會逐漸發生變性,出現凝縮和液化(Liquefaction)。近視人士或年長人士較多發生這一情況,當玻璃體的膠狀物質開始逐漸退化,原本的啫喱狀部份會退化形成空泡狀,這些空泡的周圍有許多膠狀的凝集物質,光線透過玻璃體的空泡及周圍的凝結物產生折射,當投射在視網膜上時,就會產生陰影。黑色陰影的形狀差異很大,有黑點、變形蟲、波浪或蜘蛛網等各種形狀,而在注視晴朗天空、白色牆壁時陰影將會更明顯。

Image description 使用激光玻璃體溶解術治療飛蚊可能引致其他眼部組織損傷。

應儘早就診

另外,飛蚊還可能是因為葡萄膜炎,糖尿病視網膜病變引致玻璃體出血等其他病因引起,對於這些疾病引致的飛蚊,需要治療引起症狀的原發病,而這些疾病治療過後,部分有機會遺留玻璃體混濁,逐漸形成飛蚊,引起相關症狀。

一般而言,大多數的飛蚊症並無大礙,但並不表示可以忽視這一病徵,相反因為飛蚊症後果可大可小,因此在發現飛蚊時,尤其是發現大範圍,突然出現的飛蚊症,若之前未曾就這一症狀看過醫生,則建議應該儘快找眼科醫生診治。病人初次就診,建議應放大瞳孔後詳細檢查視網膜及玻璃體,以排除葡萄膜炎、視網膜病變等疾病,確認飛蚊症原因以及是否需要治療。

根據傳統的觀念,良性飛蚊(即生理性的飛蚊症)如不併發視網膜病變,一般是不用治療的,定期檢查眼底及觀察即可。即使毋需治療,但不能否認的是絕大多數引起飛蚊症的玻璃體混濁一般是不會自行消失的,雖然飛蚊症不會像白內障或青光眼等問題,會直接影響到視力,但確實令一些病人自覺視力質素受到影響,例如眼前飄動的飛蚊經常會在閱讀的時候遮住視線,從事精細工作時視線也有可能受干擾,這些問題都讓部分患有飛蚊症的人感覺煩惱。

而根據傳統的治療觀念,飛蚊除觀察外並沒有特別的治療,對某些自覺視力質素受干擾的人士來說,「飛蚊無得醫」這一說法雖然只能接受,但的確令人沮喪。

有研究發現飛蚊症的嚴重性有被低估的可能,有病人甚至被飛蚊症困擾,而整天心情不佳,以致無法工作,因為無法擺脫飛蚊症困擾導致出現精神焦慮而自殺。

Image description 微創玻璃體切除手術將混濁的玻璃體直接切除,可治療症狀嚴重的惱人飛蚊。

治療新理念

隨着醫學科技的發展,目前治療飛蚊症的理念也開始出現發展。對部分雖未併發視網膜病變但症狀明顯,病人自覺視力被干擾和生活質素的飛蚊,可以考慮採用YAG激光玻璃體溶解術(YAG Laser Vitreolysis)或者玻璃體切除手術(Floaters Only Vitrectomy)的方法進行治療。

激光治療時利用YAG激光的能量將玻璃體內的漂浮物擊破(圖2),原理是利用激光聚焦於某一點產生4000度的高溫,將漂浮物加以氣化。然而,這一治療由於需要激光能量聚焦的位置較深,並且產生能量較大,有較高風險影響到附近的眼部組織,例如視網膜和黃斑等,因此具有一定的危險性。

另外,適合使用激光治療飛蚊最好是「大蚊」(即體積相對較大)並數量較少,可能無法通過單次完整的清除漂浮物而有機會要多次治療,若位置計算不當還有可能導致產生更多飛蚊。鑑於風險較大而成效相對不確定,目前使用激光治療飛蚊未能十分普及。

而另一種飛蚊治療方式:玻璃體切除術(圖3),原理是利用器械進入眼球內將原本的存在混濁的玻璃體切除,以特製的平衡溶液取而代之,另外眼睛也會自行產生房水以繼續維持眼球形狀和屈光間質。此外,由於玻璃體被切除,病人因被玻璃體牽拉而引致視網膜撕裂,發生視網膜脫落或出血等併發症的風險亦隨之大幅度下降。

現代玻璃體切除手術技術不斷取得突破,現時施行玻璃體手術已經常規採用微創技術,手術切口毋需縫線,手術安全有效,正因如此,目前愈來愈多的醫生以微創玻璃體切除手術來治療病徵明顯,影響生活的飛蚊症。

要知道的是,手術切除玻璃體一般不會將全部玻璃體組織100%完全清除乾淨,由於位置問題,距離前端周邊視網膜很近的玻璃體將被保留,通常手術後超過90%玻璃體將被清除,因此手術一般再不會出現飛蚊症狀,即使出現亦將會是極之輕微。

另外,由於只是單純切除混濁的玻璃體,手術過程較簡單,出現傷口滲漏問題、出血、視網膜撕裂等併發症的機會細,而且手術一般毋需換氣,術後病人亦無需保持頭向下的特殊體位,不過因為始終存在眼內的操作,因此有機會影響晶體而加速術後白內障的發生或者惡化。

結語

以往對於無併發症的良性飛蚊症,一般都只是觀察而不予治療。但有部分病人對飛蚊的症狀無法忍受,嚴重者甚至會自覺視力受干擾和影響生活,對於這些病人則值得考慮治療。目前治療的方法主要有激光治療和微創玻璃體切除治療,其中微創玻璃體切除風險低,成效好,國際上已經愈來愈多的被用於治療症狀明顯的飛蚊症。

撰文︰林順潮醫生、李佑榮醫生、劉大立醫生