老年視力退化治療新藥 對難治性黃斑退化可能更有效

由上世紀八十年代到今天，眼科的研究取得了突破性的進展，很多以前認為無藥可救的眼疾，如白內障及青光眼，現在已經有很有效的治療方法。在已發展國家和香港，老年黃斑退化（Age-related Macular Degeneration, AMD）已經取代白內障和青光眼，成為老年人頭號的致盲原因。一般而言，老年黃斑退化影響五十五歲及以上的人士。在香港，伴隨人口老齡化的加劇，老年黃斑退化患者將日益增加。

老年黃斑退化通常破壞中央視力，早期病人徵狀多數不明顯，而到晚期中央視力被破壞，就可能出現中央視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD：乾性 / 非出血性老年黃斑退化：有小型黃色沉積物，被稱為玻璃體疣(drusen)，會在黃斑區的視網膜色素層下積聚起來。表現為較輕的視力破壞及較好的預後，有90%的AMD病人患有乾性黃斑退化；濕性老年黃斑退化：新的血管在黃斑部內的區域開始增長，由於多數合併黃斑區域的出血、滲出，可導致中央視力在很短的時間內受到損害。雖然這種類型的AMD只會影響大約10%的患者，但有90%會造成與AMD有關的嚴重視力喪失。

根據最新的研究顯示，在五十歲及以上的中國人群中，早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若；但是，中國人中的濕性老年黃斑退化居然明顯比西方人更多。另外，有一種息肉狀脈絡膜血管病變（Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV），是一種發生在黑人及亞洲人的特殊形態的濕性老年黃斑退化，經常造成反覆性的視網膜下出血甚至玻璃體出血，對視力的損傷更為嚴重。

乾性老年黃斑退化目前並無較積極的治療方式。主要以生活形態的改變及飲食的補充為主。戒煙（包括避開二手煙）是最重要的預防工作。其他如血壓、血糖，血脂皆要控制良好。在強光下應戴太陽眼鏡以避免紫外線對眼睛的損傷。另外，有研究表明，如一隻眼患有嚴重的黃斑退化，口服一些營養補充劑，包括多種微量元素及維他命類等，可延緩另一隻眼患上黃斑退化的風險。

濕性老年黃斑退化治療挑戰很大。研究顯示應用光動力治療可有效阻止嚴重的視力喪失，然而長期治療效果欠理想。相對地，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（Ranibizumab或Lucentis®，樂明睛和Bevacizumab或Avastin®，癌思停）藥物則可以有效穩定病情，甚或提升視力。兩項國際大型研究（MARINA 和ANCHOR研究）顯示，超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數(anti-VEGF)藥物治療的患者視力趨於穩定。

但是，眼內注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風險。其一，需要反覆每月注射以便維持療效，這將導致較高的治療費用，並增加了病人的心理負擔；其二，注射屬於入侵性治療，極少數病人會出現嚴重眼內併發症如眼內炎和視網膜脫落等的風險，而如果注射次數增多則出現併發症的風險也相應提高。

治療新藥面世可帶來新選擇

針對老年黃斑退化的新藥研發一直是國際眼科的尖新領域，目的是研發療效更好，維持治療效果更長，風險更低的新藥。2011年，美國食品藥品監督管理局批准了一種新的anti-VEGF藥物（EYLEA®, aflibercept），用於治療濕性老年黃斑退化。

Eylea又叫做VEGF Trap-Eye，是一種新型玻璃體內注射用VEGF抑制劑，是一種重組融合蛋白，由人血管內皮細胞生長因數(VEGF)受體1和2的胞外區與人免疫球蛋白G1的可結晶片段融合而成。

Eylea作為VEGF家族各成員（包括VEGF-A）及胎盤生長因數（PIGF）的一種可溶性誘餌受體發揮作用，與這些因數具有極高的親和力，從而抑制這些因數與同源VEGF受體的結合，因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。

玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在兩項針對濕性AMD患者的隨機、多中心、雙盲、陽性對照研究中得到了評估。其結果表明，與治療濕性黃斑退化的常用方法相比，即每個月注射anti-VEGF藥物，玻璃體注射Eylea，前三個月採用每月注射，之後可相隔八個星期注射，在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個別的臨床病例研究報告顯示，使用Eylea，可治癒已經對Lucentis（樂明睛）或Avastin（癌思停）治療效果不佳的病例（圖2）。Eylea比其他anti-VEGF藥物，減少玻璃體內注射次數，降低因注射而帶來的併發症的風險；減少病人的就診次數以及其經濟負擔，但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數據。

結語：

濕性黃斑退化的治療至今在眼科領域仍是一大難題。玻璃體腔內注射anti-VEGF藥物（Lucentis，樂明睛或Avastin癌思停）可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善。最新的anti-VEGF藥物（Eylea）應用於臨床，為老年黃斑退化的治療帶來一個新的選擇，但其是否亦能夠產生更佳的治療效果，則有待進一步的研究來驗證。（註：筆者於此文內提及的藥物並無任何個人利益）

撰文︰林順潮醫生、劉大立醫生、李佑榮醫生、范愷醫生