區結成醫生：個人須為自己健康負責嗎？

高齡78歲的著名哈佛大學哲學家托馬斯．斯坎倫（Thomas M. Scanlon）今年1月18日來中文大學生命倫理中心的年度Lanson Lecture主講，我們請來香港大學陳祖為教授作評論回應，效果十分好。

Scanlon有名著《我們彼此負有什麼義務》（What we owe to each other），以縝密思維分析「負責」（being responsible）的多個層次。在歡迎晚餐上我在他鄰座，談到自己對哲學有基本的好奇和興趣，但未能窺探分析哲學的堂奧。他語帶關切地問：「為什麼呢？」好像在說，有這樣好的地方，你為什麼不去看看呢？這次Lanson Lecture，他講一課「健康的責任與選擇的價值」（Responsibility for Health and the Value of Choice），我就認真地聽了，看能否一窺堂奧。

分析哲學的主旨不是為灌輸道德價值。Scanlon有一句名言，是昔年一次精英滿席的聚會上，聚會主人要求每人只准用一句話描述自己的工作時，他信口而出：「事理必須分明，值得致力明辨。」（There are distinctions to be made, and it is worth making them well.）

分區怪責問責

Scanlon的哲學思想有一個重點，主張寬容地對待別人對事情的理性評價，但並不停留在「你喜歡怎樣就怎樣」。人與人相處，一方面尊重對方有權依自己的價值觀對評價事情和作出抉擇；另一方面是透過說理來溝通。

在醫療上面，尊重個人自主已是共識，但延伸的一個「負責」問題也值得思考：若是有人對自己的健康問題採取放任態度，到一天終於出了大毛病，社會是否無條件地補貼他的醫療費用？

Scanlon引述另一個論者Julian e Grand的主張，加以評析和改進。這主張是「當個人的健康情況是取決於他自己完全可以控制的因素，那麼他理應負責（支付）他（因未適當自我照顧）而衍生的醫療服務需要」。

在這一點，容易想到的情境是：一個肝臟功能已見異常的病人選擇繼續享受海量的美酒，到肝臟壞死了，可以合理地期望怎樣的公費醫療為他包底？

Scanlon認為，Julian e Grand的主張太苛刻，道理上也說不過去。很多有風險的活動，例如賽車、滑雪，人們是可以選擇不玩，但一般人不會認為當他們出了事，不應該有機會獲得政府資助的醫療服務。甚至婦女懷孕也有已知風險，你不能說懷孕與否完全可以由個人決定，因此出了併發症也是個人的事。

他提出要區分對個人行為的「怪責」（Blameworthiness）與「問責」（Accountability），尤其是如果問責的結果是扣減政府對個人醫療需要的承擔。怪責是道德上的，即使很合理，也不代表可以完全抹掉政府或社會對他患病時的施救責任。

他提出比較溫和的主張：病人選擇的生活方式（例如喜歡高危運動）只是引致患病後果的一系列複雜因素之一，不能說，你的重病完全是自招的，理應自付醫療費用。另一方面，無論個人的選擇權有多重要，社會應否對不同風險活動的醫療後果一律承擔，公眾有權作出衡量。

可以用一個本地例子來說明。一個人在10號風球下選擇去海灘衝浪，不能合理地辯說，大風下衝浪冒險對個人而言十分值得，有權自己決定；這樣去冒險，一旦遇溺入院，比起一個因運動受傷的人，他是否應為自己的醫療費用負上更大責任？

判斷患病責任

陳祖為在評論中提出，我們固然要區分「怪責」與「問責」，但兩者未必絕不重疊。他舉了一個有趣的日常生活例子來說明。

假設有一個公寓有3間房，各住一個大學生。他們僱了一個清潔工來打掃房間及廚房客廳等公共區域。清潔費用由大家分擔，而清潔工按工作時間收費。假設一個同學的起居方式非常凌亂，令清潔的時間大大增加。其他同學不僅要忍受他的髒亂，還要分擔更高的清潔費用。凌亂同學的行為顯示了不顧及室友的態度，應該「怪責」；看來他也應受到「問責」，其他室友有理由要求他支付更多的清潔費用。

依此推理，酗酒者或吸煙者（正如凌亂的室友）要為自己的健康承擔一些責任，分擔額外醫療費並非不合理。陳祖為倒是指出，困難可能在於轉化為可實施的政策。

陳祖為教授特別指出，公眾並不容易對病人的選擇與責任作出評價。有些情境容易有共識，例如我們或者可以同意，不能因病人曾經喜愛喝酒，就把他踢出肝臟移植手術的輪候名單，但是試看另一個情境就不那麼容易判斷：如果一種昂貴新藥可以治療嚴重肝病，需要大量公帑資助才可以負擔，這是撥款問題，並非像肝臟移植那樣，一個患者之得就是另一個患者之失；在這情境，酗酒者是否應該為自己的肝臟毛病承擔責任，從而被剝奪獲得這種新藥的機會？正反的立場都可以說得通，要公眾齊來衡量個別人士的行為與醫療的責任，難以實行。

Scanlon顯然也預見了可行性的問題，他特別說明，分析的目的是要把一些含混的「負責」概念分辨明白，看倫理立場可以如何合理地建立，並不是建議馬上把理念和論點轉化為政策方針。

撰文：區結成醫生_中文大學生命倫理學中心總監