認清抗凝血藥與抗血小板藥

利用薄血藥來治療心血管及腦血管毛病已非新鮮事，不過薄血藥只是籠統的稱呼，當中還可細分為抗凝血藥及抗血小板藥，但兩種藥物原理及用途各異，以往統稱為薄血藥時，若病人未有深入了解或醫護沒有解說清楚，便會很容易混淆。心臟科專科醫生譚礎璋表示，近年醫學界少用薄血藥字眼，偏向清晰地向病人說明處方的是抗凝血藥還是抗血小板藥，減少不必要誤會。

不論抗凝血藥還是抗血小板藥，目的都是為了稀釋血液，令血液不易凝固，所以傳統上均被泛稱為薄血藥，譚礎璋醫生解釋，兩者原理有所不同，「任何人受傷流血，身體都會產生凝血機制，停止繼續流血，並令傷口結焦，這個機制十分複雜，當中牽涉凝血因子及血小板，如果簡單區分，抗凝血藥是用以抑制凝血因子，而抗血小板就是阻止血小板發揮作用。」

抗血小板藥：減低心腦血管患者病發風險
先說抗血小板藥，譚醫生指阿士匹靈就是其中一種抗血小板藥，「阿士匹靈面世超過一百年，起初普遍用來止痛、退燒及消炎，至七十年代有科學家發現，它與血小板中某些因子或受體會產生作用，能阻止血小板聚合形成血塊。由於常見的心臟病及中風患者，多數因高齡、高膽固醇等病理因素，令血管易形成斑塊並收窄，萬一斑塊令血管內壁破損或破裂，血小板就會聚合到破損位置，因而形成大量血塊，令血管栓塞而導致急性心臟病或中風。因此醫生會處方阿士匹靈，透過它抑制血小板的作用，減低再次心臟病發及中風的風險。」

除了斑塊破裂，對於需要通波仔的心腦血管病人，抗血小板藥也有特定作用，「通波仔手術會在血管內壁植入金屬支架，由於身體知悉支架屬外物，會啟動機制聚合血小板到支架上，有機會出現支架栓塞的問題，對病人來說十分危險。因此通波仔後醫生均會處方抗血小板藥，減低血小板的活躍程度，待血管與支架完全融合後才會停藥。」

針對以上兩個情況，以往醫學界均傾向處方阿士匹靈作為抗血小板藥，不過阿士匹靈抑制血小板的強度只屬輕至中度，對於特定情況如急性心臟病，或是剛完成通波仔手術的患者，效力未必足夠，而且服用阿士匹靈會有腸胃不適等副作用，嚴重的甚至會引致腸道出血。譚醫生表示，「近年出現了新一代抗血小板藥，不單效用優於阿士匹靈，而且並不會出現各種腸胃副作用，更有研究發現新一代抗血小板藥與阿士匹靈會產生相互作用，部分患者以雙聯抗血小板治療（DAPT），同時處方新一代抗血小板藥與阿士匹靈，效用會比使用單一藥物良好。」

抗凝血藥：減低房顫患者中風風險
至於抗凝血藥，則主要應用於心房顫動病人，「心房顫動會令人體出現過快及不規律的心跳，使血液未能有效地泵進心室，導致部分血液滯留於心房內，在凝血機制下，滯留的血液容易凝固形成血塊；如果血塊流到腦部，腦血管血塊阻塞就會引致缺血性中風，因此經評估後屬高中風風險的心房顫動病人，醫生會處方抗凝血藥，來減低中風風險。」另外，深層靜脈血栓、肺動脈栓塞，以及曾進行人工金屬心瓣手術的患者，同樣需要處方抗凝血藥，來防止血塊形成。

與抗血小板藥一樣，抗凝血藥近年亦出現新一代藥物，原因是傳統抗凝血藥華法林（Warfarin）主要透過抑制與維他命K相關的凝血蛋白，從而使血液不容易形成血塊，減少血塊堵塞血管的機會。患者須調節飲食，保持穩定的維他命K攝取量，加上華法林的療效會受很多中西藥物影響，故此病人需每幾星期頻密抽血檢查凝血指數（INR），以調校藥物的劑量，服用起來比較麻煩。

近年推出的新一代抗凝血藥，由於直接與凝血因子發生作用，不會受病人的飲食及其他藥物影響，亦不需經常驗血和調校劑量，而且新一代抗凝血藥主要出血風險與華法林相若或更佳，更重要的是顱內出血風險比華法林較低，因此除人工金屬心瓣和中度至嚴重二尖瓣狭窄房顫患者不適用外，目前已完全取代華法林。

既然抗凝血藥與抗血小板藥作用均是減少血塊，如何決定什麼情況下採用哪種藥物？譚醫生表示，「多年來科學家進行過多次研究，也未能得出結論，為何某種情況使用抗凝血藥會有效，而採用抗血小板藥卻沒有療效。不過總結臨床經驗，發現血流量較快的如心血管、腦血管等部位，處方抗血小板藥較有效，反之血流量較慢的如靜脈、肺動脈、心房等，處方抗凝血藥效用最佳。」

同患兩症須小心處方藥物
不過，心血管病與心房顫動同屬老人病，統計發現，約5%至10%心血管病人，同時患有心房顫動，而心房顫動患者中約佔一成患有心血管疾病，譚醫生指出這個情況就更複雜，「以往以單一藥物治療同患兩症的病人，效果並不理想，但同時處方抗凝血藥與抗血小板藥，甚至是進行DAPT的病人，需要同時處方抗凝血藥與兩款抗血小板藥的，服用一年有高達四成至五成病人嚴重出血，因此根據心臟科國際指引建議，關鍵是盡量縮短阿士匹靈的服用時間，以平衡藥物效用及出血風險。」

譚醫生以一名七十多歲病人為例，該名病人因急性心臟病，需要入院進行通波仔手術，術後處方新一代抗血小板藥與阿士匹靈，及後發現病人患有心房顫動，且屬於高中風風險，於是要再處方新一代抗凝血藥，一星期後經醫生檢查情況穩定後，停止服用阿士匹靈，到一年後支架與身體融合後，再停止處方新一代抗血小板藥，而病人需繼續長期服用抗凝血藥，以避免中風。

（資料由心臟科專科譚礎璋醫生提供）