| Join us |

區結成醫生:抗疫犧牲誰?

2020-04-21

全球疫情在最嚴峻階段,意大利、西班牙尤其慘烈,公布的死亡人數早已超過瘟疫的震央中國。早在3月上旬,有報道說,意大利一些醫院不得不作出困難決定,深切治療病床不能再收年老的確診病人,麻醉學專科發指引協助前線醫生取捨。那時其他國家地區還在旁觀,直至它們也被疫潮正面衝擊才知道凶險。當時美國的疫情才剛剛開始緊張起來,紐約州剛宣布進入緊急狀態。我們中心收到來自美國東岸一份報章的電郵,問嚴峻的疫情有沒有影響了中國大陸和香港放棄急救病人的醫療準則。

她特別針對問Do-Not-Resuscitate order(簡稱DNR,香港稱為Do-Not-Attempt-CPR,簡稱DNACPR),即是有關「不施行心肺復甦術」的指示。更具體地問,當醫院面對極大壓力,抗疫有沒有影響了對進行心肺復甦術與否的日常醫療決定?中國大陸對DNR有標準規範嗎?

Image description 在新冠肺炎疫情慘烈的意大利,職員穿上保護衣物,在米蘭大教堂廣場外消毒。(法新社圖片)

醫療資源樽頸

遇有媒體查詢,通常我即時會決定是否接受訪問──有些主題並不屬於生命倫理課題,另一些題目則可能超出了我們的專長範圍。這一道查詢似乎在灰色地帶。它涉及多面向和層次。記者的提問其實是指向緊絀的醫療資源分配問題,但「不施行心肺復甦術」的考慮本來正是不宜從醫療資源角度出發,因為放棄搶救與否,首先應尊重病者意願(例如病人訂立了預設醫療指示)和考慮病人的最佳利益(例如延長死亡過程可能並不符合末期病患的最佳利益)。正常情況,不會先考慮資源問題。

抗疫時期醫療服務極度緊張,令資源分配難題迫在眉睫。且不說深切治療一張病床難求,即使是前線醫護人員的保護裝備也令人關注,尤其是N95口罩和保護衣。如果供應源源而來,資源分配當然不是一個問題;當疫症全球大流行,各國爭相搶購,就難以確保供應及時。現在意大利、西班牙的前線醫護人員連外科口罩和手套也缺,德國和美國也告急。有些國家地區還有人在囤積這些緊張物資,之前也有人在誇耀自己一早從西班牙、葡萄牙等地大手搶購貨源,如今意大利、西班牙兩國各有5000名以上的醫護人員確診感染,最終可能上百名會死亡。從全球大局看,不理他國死活最終只會造成骨牌式失控。中國大陸的疫情已退,是否應大力輸送物資作外援,抑或優先作戰略性的儲備以防第二波來襲?

保護裝備物資的分配問題對病人並不那麼切身。從病人角度看,抗疫資源緊張,最大的分配問題是:誰能得到服務?誰的醫療需要被擱置、被犧牲?

執筆時(3月28日),香港抗疫的綜合防線已陷入苦戰,如果新增確診數字高企在每天50以上,醫院始終無法負荷。一旦每天新增病例數字逼近100,樽頸可能出在三處:深切治療病床爆滿、人工呼吸機用盡、負氣壓病房全滿。

醫療緊絀的分配問題不能等用盡資源才來面對。例如深切治療病床,數目從來也是緊絀的,深切治療專科有一套既定的評估方法,按病情嚴重性、對病情能否挽回的預測和配套的需要(例如配合重大手術),決定是否接收病人。如果多過一個病人符合接收準則,一般是先到先得,即是說,不會因後面來的一個嚴重病人而「趕走」現有病人,即使後者病情相對較輕。在這種分配機制底下,不會簡單地以年齡作為硬性的分界線。

單憑醫學知識設計的分配方程式不能解決所有病例和情況的問題。在個別灰色或複雜情況,醫生要憑經驗作出判斷。倫理考慮必須合乎情理。

看不見的犧牲

按常規指引作分配是「看得見」的,倫理學的術語是explicit rationing(可譯作「顯性分配」);相反,「看不見」的是implicit rationing(「隱性分配」)。雖然現代社會喜歡事事透明,但醫療服務並非工廠生產線,不能也不宜全部指引化,而且「顯性」不一定合理,例如一刀切硬性規定75歲以上一律不得使用深切治療病床,無疑完全「顯性」,但很有爭議。

當疫潮急如海嘯,會出現幾個甚至幾十個危急病人爭一兩張剩餘病床的情況。也不單是深切治療病床,急症病床也會缺的。這時無論制定指引還是憑醫生判斷,都會極為困難。為避免「見死不能救」的極端狀況出現,一般做法是預先甚至即時削減非緊急及半緊急服務。這多是由各專科部門界定(當然也有些客觀原則,例如非緊急手術),屬於「隱性分配」。

公眾可以信任醫療系統會作出合理的取捨,但是壓縮其他(非傳染性疾病病人)的醫療服務也不能是無上限的。抗疫是打仗,打仗是凌駕性的任務,沒有人會問壓縮其他醫療服務的合理上限在哪裏。為什麼無人會問?一來那些受影響的病人是看不見的,他們的犧牲也是看不見的(也沒有人向他們說聲不好意思);二來抗疫不是「非常時期」嗎?在非常時期,為了迫切的集體利益而犧牲一些個人利益,是難免甚至應該的。然而,倘若如一些專家觀察,目前的新病毒疫症會持續流行,抗疫變成一場曠日持久的戰鬥,當疫潮超過半年,一些本來「非緊急」病人的病情實際上可能已因延遲診治而惡化,甚至可能影響性命,到時就要問,犧牲到幾時?

撰文:區結成醫生 中文大學生命倫理學中心總監

[信健康] 防範疫情非難事,健康資訊派上場!【更多健康資訊:health.hkej.com