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歐洲更新血脂管理指南 壞膽固醇愈低愈好

2019-12-30

Image description 梁國輝 心臟專科醫生

高膽固醇是其中一種代謝綜合症,可增加患中風及冠心病的風險。醫學界一直有就此問題作出指引,以幫助患者降低壞膽固醇(低密度蛋白膽固醇)的水平,避免血管病變或復發。近日,歐洲心臟病學會(ESC)推出2019年版的血脂管理指南,進一步收緊壞膽固醇的水平要求,數據可參照附表。已有研究證明,如能將壞膽固醇降至比昔日標準更低的水平,可加強預防各種併發症。

文:梁國輝 心臟專科醫生

制定高膽固醇藥物治療的其中一大重點,是為病人計算未來十年患心血管疾病的風險(SCORE),例如極高風險人士的十年患病風險是10%或以上,因此在控制壞膽固醇時便要格外嚴格。與2016年的指引比較,新指引最明顯的改變為高風險群組,壞膽固醇理想水平由低於2.6mmol/L降至1.8mmol/L,調低了0.8mmol/L。至於極高、中度風險群組,亦作出了降低0.4mmol/L的水平調整。極高風險群組,包括一些患有冠心病、心肌梗塞,或曾接受「通波仔」(冠狀動脈介入手術),以至曾經歷中風等疾病的人士。有糖尿病多於十年、糖尿病併發症、先天性高膽固醇的患者,同樣屬於高危一族。

Image description 極高風險及高風險群組的患者,愈能降低體內的壞膽固醇,愈能有效預防中風及心臟病。

嶄新藥物助膽固醇指數更易達標
是次調整指引的原因,乃鑑於近年有大型研究顯示,極高風險及高風險群組的患者,愈能降低體內的壞膽固醇,愈能有效預防中風及心臟病。有患者擔心膽固醇水平過低會帶來壞處,其實這是不必要的憂慮,反倒更是有利於健康。由於近年推出嶄新藥物,可進一步降低壞膽固醇水平之餘,亦可改善副作用,令以往膽固醇水平處於樽頸位的患者,得以順利達標。作為專科醫生,每逢業界提出權威性新指引,都會盡力協助推動,逐步調整治療方法,最終目標是幫助患者減少病變風險,為健康帶來更大裨益。

治療高膽固醇的標準方法,以服用他汀類藥物為主。於新指引中,他汀類藥物仍屬一線藥物,惟如果患者的服用劑量已達最大耐受劑量,卻依舊未達目標,就會加入其他藥物。基本而言,高劑量他汀類藥物可減少血液中五至六成的壞膽固醇,大部分患者按醫生指示服用他汀類藥物,一般已能夠改善血脂水平。

Image description 近日,歐洲心臟病學會(ESC)推出2019年版的血脂管理指南,進一步收緊壞膽固醇的水平要求。

單靠改善生活習慣效果未必理想
然而,對於壞膽固醇基數較大的患者,未必能單靠他汀類藥物達到目標,尤其是壞膽固醇達3mmol/L或以上的超高風險群組,即使數字大減一半,亦未至理想水平,因此必須額外加藥。這類患者多數是飲食習慣控制不理想,以及有遺傳性高膽固醇患者。要注意的是,後者即使平日飲食均衡、身材瘦削,亦可能隱藏高膽固醇問題;及至出現心臟病、中風等情況時,始得悉潛藏病因,因此這些患者在展開藥物治療後,較有機會需要在他汀類藥物基礎上,加入其他藥物。

筆者認為,若患者壞膽固醇水平不算太高,亦未有病變,可嘗試先從飲食均衡、多做運動入手,但半年後壞膽固醇水平未能改善,就應考慮服用藥物。單靠改善飲食及做運動,僅能各自減低10%膽固醇,對高膽固醇患者未必有太大幫助。至於原本生活、飲食習慣理想的患者,例如遺傳性高膽固醇的人士,可改善空間極為有限,這些人士應考慮盡快用藥,以防病變。

一旦出現心血管不穩定,不論指數高低,均須盡快採用高劑量他汀類藥物來控制病況,目的是盡快穩定血管斑塊,令患者盡快消炎。處理完即時問題後,可再決定是否有需要調整藥物份量。

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藥物副作用相對為少
他汀類藥物除了有相當功效,而且副作用不大;研究顯示有患者用藥後感到肌肉痠痛,但甚為少見,亦難分辨出不適是否與藥物有關。就筆者的經驗而言,多數是定期進行長跑訓練的人士,於服藥後感到肌肉較為疲倦,多數患者甚少反映有此問題。另外,一般患者服藥過後,並不會出現「傷腎」,但如果腎功能低的患者,醫生亦會多作跟進。

不過,患者如果認為深受副作用困擾,亦可諮詢醫生意見,嘗試減少劑量或轉藥,再觀察情況有否得到改善。由於他汀類藥物有數種選擇,故此總有一種適合患者需要。雖然他汀類藥物已在醫學界使用數十年,但仍有患者不太樂意服用藥物,更有人擔心藥物會帶來傷肝等副作用。其實,更應該擔憂的是膽固醇未達理想水平;一旦心臟病發或中風,隨時可令人傷殘或死亡。事實上他汀類藥物引致傷肝等副作用甚少出現,因此患者應積極接受藥物治療。

除針對壞膽固醇水平的治療建議,《2019血脂異常管理指南》亦建議醫學界,於檢查時可多採用影像掃瞄,例如頸動脈超聲波或心血管電腦掃描等,有助評估高風險以上的患者有否出現血管鈣化,以決定日後的治療方向,醫生應與患者商討定期檢查的密度。此外,針對三酸甘油脂過高的人士,指南也提出先採用他汀類藥物,之後才加入奧米加3(omega-3)。但指示只是建議,最終療程決定權,仍歸於患者與醫生商討過後的共識。

(資料由客戶提供)

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